header ehbo kesteren

ehbo spandoek1

Klik hier en u kunt ook zien (in onze agenda) waar we staan op andere evenementen

nb. Nadat u het formulier verzonden heeft, krijgt u automatisch een kopie als e-mail.

Naam van de "aanvragende" organisatie *Naam van de "aanvragende" organisatie byv: Dorpshuis Kesteren
Vul hieronder het E-mailadres in waar dit formulier naartoe gezonden moet worden *
Correspondentie adres:
Naam contactpersoon *
Adres contactpersoon *
Postcode en Plaats *byv. 4041HC Lienden
E-mail contactpersoon *
Telefoon *byv: 0612345678 of 0344-123456

Factuur adres :

correspondentie adres hetzelfde is als factuuradres*
Ja
Nee
Bij nee: factuur ter attentie van:
Adres
Postcode en Plaats
E-mailadres
Evenement:
Naam Evenement *
Soort Evenement *
Overige (invullen)
Locatie (adres-postcode-plaats) evt. bijzonderheden *Adres en evt. byzonderheden als zandweg/weiland/wateromgeving etc/
Datum evenement *
Aanvangstijd (Uur-Minuut) *
Eindtijd (Uur-Minuut) *
Aantal deelnemers *
Soort deelnemers *volwassenen of kinderen of allebei
Aantal Toeschouwers *
Heeft u een vergunning nodig?*
Ja? upload dan hieronder uw GOHR plan.
Nee? Ga dan verder met de volgende vraag.
upload hier uw GHOR plan van de vergunning voor het evenement. (dit is verplicht willen wij uw aanvraag in behandeling nemen) Sleep GOHR vergunning hier in. Meerdere bestanden zijn mogelijk. CONTROLEEER WEL GOED WAT U VERZEND!!
Sleep en plaats bestanden hier Bestanden verkennen
Is het een meerdaags evenement?*
Ja
Nee
Aard van het te verwachten letsel *
Welke mogelijke verhoogde risico elementen zijn er aanwezig? *
contactpersoon op locatie. *
Behandeltafel aanwezig?*
Ja
Nee
EHBO-ruimte aanwezig?*
Ja
Nee
Stromend water aanwezig?*
Ja
Nee
AED aanwezig?*
Ja
Nee
Portofoon aanwezig?*
Ja
Nee
Voorwaarden/bepalingen *

Hierbij bevestig u dat de : Voorwaarden, bepalingen en aandachtspunten  heeft gelezen.

Aanvullende informatie :

U kunt het draaiboek of het programma separaat verzenden. Ook de voorwaarden, bepalingen en aandachtspunten graag opzenden.

Bijlage Kies uw bestanden of sleep ze er heen. Meerdere bestanden zijn mogelijk. CONTROLEEER WEL GOED WAT U VERZEND!!
Sleep en plaats bestanden hier Bestanden verkennen
Heeft u bezwaar tegen het opnemen van deze gegevens in onze hulpverleningsadministratie?*
Ik heb GEEN bezwaar
Ik heb bezwaar

De gevraagde gegevens zijn nodig om uw evenement te kunnen beoordelen en zo mogelijk te kunnen plannen. Daarnaast worden de gegevens gebruikt om u te kunnen informeren over eventuele acceptatie en facturatie. Een deel van de door u ingevulde gegevens wordt opgeslagen in onze hulpverleningsadministratie. Het gaat dan om naam organisatie en contactpersoon, aanhef, adres, postcode, woonplaats, telefoon, email en de datum van uw evenement.

Verzenden naar EHBO Kesteren

 

footer2023